Gastrik Bypass Ameliyatı (RYGB yada Roux-en-Y Gastrik Bypass), Mide Bandı ile birlikte,  Amerika’da en sık uygulanan iki obezite cerrahisi yönteminden biridir. Bugün özellikle mide bandı Avrupa ülkelerinde ve Türkiye’de gittikçe daha az hastaya uygulanmaya başlanmıştır. Gastrik Bypass ise halen en çok uygulanan ameliyat olma özelliğini korumaktadır.

Gastric by pass ne demek?

By – pass genel anlamda; “ normal ileti yolu üstündeki bir bölümün (oraya uğramadan) atlanarak geçilmesi” ve bu sayede devamlılığın sağlanması demektir.

Trafiğin sıkıştığı bir kavşak/yol, bozuk bir elektrik devresi, tıkalı bir damar ya da gıdaların geçmemesi istenen bir bağırsak bölümü by-pass yöntemi ile atlanarak; trafiğin , elektriğin, kan’ın veya sindirim içeriğinin istenmeyen bölüme uğramadan ileri geçişi ve dolayısı ile “devamlılık” rahatlıkla sağlanabilir.

Mide by-pass’ı nedir?

Öte yandan mide by-pass’ı girişimleri standart “tüp mide / mide küçültme” ameliyatınaoranla daha zor, zaman alıcı ve biraz daha risklidir.

Ayrıca alınan gıdaların üst sindirim sistemine uğramaması neticesinde; başta kalsiyum (Ca), demir (Fe) olmak üzere bazı mineral ve vitamin eksiklikleri daha sık gözlenir. Bu nedenle mide by-pass’ı girişimleri sonrasında hastalar daha yakın takibe alınmalıdır ve sıklıkla tüm hastalar ömürleri boyunca ek mineral ve vitamin almak zorunda kalırlar.

Şişmanlık cerrahisinde “mide by-pass’ı” yöntemlerinden bahsettiğimizde ise; midenin küçültülmesine ek olarak; ince bağırsağın en az 1 metrelik en üstteki (mideye yakın) kısmının cerrahi yöntemle atlanarak devre dışı bırakılması söz konusudur.

Bu sayede mide küçültmeningıda alınımını kısıtlayıcı etkisine ek olarak, alınan gıdaların emiliminde de azalma sağlanır ve bu; daha da fazla kilo verdirici bir etki yaratır. Ayrıca; atlanarak devre dışı bırakılan ince bağırsak bazı hormonal etkiler yaratarak tip II şeker hastalığının tedavisine de ek ve “artı” bir fayda sağlayabilmektedir.

Gastrik Bypass Zayıflama Ameliyatı

Gastrik Bypass ameliyatını iki şekilde iza etmek gerekir. Biri Rny Gastrik Bypass, diğeri ise mini Gastrik Bypass'tır.

Rny Gastrik Bypass'taki seçim kriterinide yine diğer obezite tedavileriyle aynıdır. Bu yöntemi milkshake, sıcak çikolata gibi sıvılara yada tatlı düşkünlüğü olan hastalarda bu ameliyatı tercih etmek daha doğru olacaktır.

Bu ameliyat kapalı laparoskopik yöntemler yapılır, karın üzerinde açılan 5 yada 6 adet delikten sokulan aletlerle midede 50-60 ml kalıcak şekilde midenin alınması sağlanır. Bu yöntemde ince bağırsakta yeni bir yol oluşturulur, bu sayede emilim azalır iştahta azalma olur. Diğer yöntem olan mini Bypass ameliyatındada seçim kriteri aynıdır, yine laparoskopik olarak uygulanır.

Mide by-pass’ı ameliyatı kimin için uygundur?

Bu tarz “primer” morbid obezlerin tedavisinde ilk ameliyat seçeneği olarak mide by-pass’ıyöntemleri sadece ileri derecede şişmanlık durumlarında (VKİ>60 – “super super obezite”) veya tip 2 şeker hastalığının çok ön planda ve “eski” olup artık uzun süredir “insülin” kullanmak zorunda olan hastalarda tercih edilebilirler.Mide by-pass’ı girişimleri artı ve eksileri ile de olsa; bazı özel morbid obezite olgularında halen paha biçilmez yöntemler olarak kullanılmaya devam etmektedir. Ne var ki; bir morbid obezite hastasına şişmanlığı giderici ilk girişim olarak uygulanma sıklıkları giderek azalmaktadır.

Önceden tüp mide / mide küçültme ameliyatı olup yıllar sonra yeniden kilo alıp tekrar morbid obez olan hastalara ikinci bir şans verebilmek adına ise “mide by-pass’ı” ‘lar HAYATİ ÖNEMİ olan girişimlerdir. Özetle “re-do” yani tekrar ameliyat söz konusu olduğunda by-pass yöntemleri hastaların TEK tedavi seçeneği olmaktadır. Çünkü tüp mide girişimi by-pass’a kolaylıkla çevrilebilir ancak bunun tersi doğru değildir. Diğer bir deyişle; ilk ameliyat olarak by-pass uygulanmış birine ileriki yıllarda bir başka girişim uygulamak neredeyse imkansız iken, ilk ameliyatın tüp mide olması durumunda bunun by-pass’a çevrilmesi rahatlıkla olasıdır.

Mide by-pass’ı ameliyatı (Gastric by-pass) nedir?

Hem gıda alınımını kısıtlayıcı ve hem de alınan gıdaların emilimini bozucu etki yaratarak, morbid obezite tedavisinde uzun bir dönem “altın standart” olarak kabul edilmiş , laparoskopik yani kapalı teknikle yapılan bir girişimdir. Tıpta “Roux-en-Y gastric by-pass” olarak bilinir. “Tüp mide” ameliyatının giderek yaygınlaştığı zamanımızda; özellikle komplike olmayan primer morbid obezitenin tedavisinde mide by-pass’ı uygulanma sıklığı giderek azalmıştır. Bu ameliyat obeziteye tüm mekanizmalarla birden etki ederek , “iştah” ‘ın da bariz biçimde ortadan kalkması ile hastanın süratle kilo vermesini sağlayabilir. Kilo verme durumunun devamlılığı, yani uzun dönem başarı açısından en etkin yöntemlerdendir. Tip II şeker hastalığını ortadan kaldırabilici etkisi tüp mide ameliyatına göre daha fazla ön plandadır.

Mide by-pass’ı ameliyatının cerrahi tekniği

Bu şekilde midenin neredeyse % 95’lik bölümü , on iki parmak bağırsağı ve ince bağırsağın ilk 1 metrelik üst kısmı devre dışı bırakılmış yani tıbbi anlamda “by-pass” ‘lanmış olur. Bu ameliyatı olan biri yemek yediği zaman gıdalar yutma borusu içinden midenin ufacık kalmış kısmına geçtiklerinde çok kısa süre içinde, hatta derhal doygunluk hissi oluşur. Çünkü açlık hissi oluşumu ve yemek yeme arzusu ile ilgili en önemli uyaranların başında midenin boş ve gerilimsiz olması gelmektedir. Ufacık kalan mide gelen gıdalarla birdenbire dolup derhal gerilim ve basınç artışı olunca; bazı hormonların da etkisi ile kişide yemek yeme arzusu daha ilk lokmadan sonra ciddi biçimde frenlenir. Mide by-pass’ı ameliyatının “restriktif” yani gıda alınımını kısıtlayıcı etkisi bu anlattıklarımızdan kaynaklanmaktadır.Mide by-pass’ı ameliyatında yapılan şudur: Öncelikle mide; yutma borusu ile birleştiği en üst bölümünden yutma borusu tarafında ufak bir mide kısmı (tüm midenin % 5-10’u) bırakılacak şekilde kapatılıp kesilerek ayrılır. Bu ameliyatta midenin herhangi bir bölümü “tüp mide” ameliyatının aksine çıkartılmaz ve yerinde bırakılır. İkinci aşama ise by-pass aşamasıdır. Bu etapta öncelikle ince bağırsak belli uzaklıktan enine olarak kesilip her iki ucu kapatılarak ayrılır. Bu iki uçtan aşağıda olanı yukarı çekilerek yutma borusu tarafında kalan ufak mide parçasına özel bazı tekniklerle ağızlaştırılarak birleştirilir. Son aşamada ise kesilmiş olan ince bağırsağın üst ucu belli bir uzaklıkta yeniden ince bağırsağa birleştirilerek ağızlaştırılır ve sindirim sisteminin bütünlüğü bu şekilde yeniden sağlanmış olunur. Tüm bu kesme, ayırma, birleştirme ve ağızlaştırma işlemleri tamamen ileri teknoloji ürünü olan, tek kullanımlık ve “stapler” olarak bilinen özel aletler ile gerçekleştirilmektedir.

Dahası, mide by-pass’ı adından da anlaşılabileceği gibi; alınan gıdaların ufacık kalmış mideye ulaştıktan hemen sonra sindirim sistemin üst bölümüne hiç uğramadan (yani bu bölümü by-pass’layarak), bir anda sindirim sisteminin daha alt bölümlerine geçmesini sağladığından aynı zamanda “malabsorbtif” yani gıdaların emilimini de azaltıcı bir yöntemdir. Bu da mide by-pass’ının zayıflama adına ikinci ve bağımsız bir etkisidir.

Konuya özelleşmiş merkezlerde mide by-pass’ından 5 yıl sonra kişiler fazla kilolarının % 65 – 80 ’ini halen kaybetmiş olabilirler. Bu ameliyattan 20 yıl sonra yeniden kilo alma oranı ise % 15’ler düzeyinde olabilir. Mide by-pass’ı sonrası uzun dönemde ameliyatın etkisini tamamen kaydedip yeniden morbid obez olabilme olasılığı ise % 1-2 arasındadır. Cerrahi ölümcül risk ise % 0.1 – 0.2 civarında olabilir.

Mide by-pass’ın dezavantajları var mı?

Tüm bu dezavantajları neticesinde birincil morbid obezite olgularında tahtını giderek “tüp mide” ameliyatına bırakan “Roux-en-Y gastrik by-pass” ; bazı komplike olguların tedavisinde ve özellikle re-do yani tekrar (ikinci) ameliyat durumlarında halen geçerliliğini korumaktır.Bu yöntemin en önemli dezavantajı; az bir olasılık da olsa yıllar sonra yeniden ciddi kilo alınması durumunda tekrar yeni bir şişmanlık ameliyatının yapılmasının teknik açıdan neredeyse imkansız olmasıdır. Ayrıca; by-pass’lanan ve yerinde bırakılan mideye standart endoskopi yapılmasını olanaksız kılması, emilim bozukluğu nedeni ile daha yakın takip ve birtakım ek mineral ve vitaminlerin ömür boyu alınmasını gerektirmesi gibi de dezavantajları vardır.

 Mini gastrik by-pass

8. Tüp mide + ince bağırsak by pass’ı (Duodenal Switch):Son yıllarda popüler olan daha basit bir gastrik by-pass girişimidir. Teknik olarak Roux-en-Y gastrik by-pass ‘dan daha kolaydır ancak bire bir aynı dezavantajlara sahiptir. Dolayısı ile ancak ve ancak tekrar ameliyat durumlarında, ya da tip II şekerin çok ön planda olduğu veya süper-süper obezite durumlarında tercih edilebilmektedir.

Bu ameliyat “tüp mide” ve “by-pass” ‘ın birlikte (genellikle aynı anda ya da nadiren iki ardışık aşamada) yapıldığı oldukça komplike bir “kapalı” girişimdir. “Tüp mide” ‘nin yapılması gıda alınımını kısıtlayıcı ve tabiki iştahı da azaltıcı etki yaratır. By-pass kısmı ise üst sindirim sisteminin mide by-pass’ındakine oranla daha uzun bir kısmının devre dışı bırakılmasını içerdiğinden ameliyatın gıdaların emilimini bozucu yani “malabsorbtif” etkisi çok ön plandadır. By-pass’lanan ince bağırsak segmentinin uzun ve neredeyse ince bağırsağın 2 – 2.5 metrelik bölümünü içermesi sayesinde alınan gıdaların pankreas ve safra salgıları ile karşılaşması da azaltılmış olur ve bu da özellikle yağların emilimini daha da azaltacaktır. Bu nedenle bu ameliyatın ardından gerek protein desteği ve gerekse vitamin ve mineral desteğinin ömür boyu dikkatle ve bir diyetisyen denetiminde sürdürülmesi bir zorunluluktur.İleri morbid obezite tedavisinde, yani VKİ’nin 60’ın üstünde olduğu olgularda ve önceden yapılmış ve yıllar içinde başarısını yitirmiş tüp mide ameliyatı hastalarında önemli bir seçenek olabilen ve zamanımızın tartışmasız en etkin şişmanlık giderici laparoskopik ameliyatı “duodenal switch” ‘ tir.

Bu ameliyat ile yapılan üç işlem vardır. İlk yapılan safra kesesinin çıkartılması yani “kolesistektomi” dir. Bu bir rutindir ve tüm “duodenal switch” ameliyatlarına öncelikle kolesistektomi ile başlanır. İkinci aşama ; “tüp mide” ameliyatı yapılmasını içerir ve standart “tüp mide” ameliyatı ile hemen hemen aynıdır. Sadece oluşturulan mide tüpü standart “tüp mide” ameliyatındakine göre biraz daha geniş yapılacaktır. Üçüncü ve son olarak ise ince bağırsaklar üzerinde “by-pass” amaçlı değiştirmeler yapılacaktır. Bu amaçla ilk olarak “duodenum” yani oniki parmak bağırsağı; mideye hemen bitişik olan 1. kısmından enine kesilip iki ucu kapatılarak tam anlamı ile ayrılır. Bunun ardından daha alt seviyelerdeki ince bağırsaklarla ilgili olan kesme ve birleştirme işlemlerine sıra gelir. Daha alt seviyelerde ve belli uzaklıkta ince bağırsak bir kez daha enine kesilip iki ucu kapatılarak ayrılır ve by-pass işlemine hazırlanır. Elimizdeki bu iki uçtan aşşağıda kalan uç yukarıya çekilerek oniki parmak bağırsağının kesilip kapatılmış ve mide tarafında kalan 1. kısmına ağızlaştırılır. İnce bağırsağın üst ucu ise oldukça aşağı seviyelerde tekrar ince bağırsak ile ağızlaştırılarak sindirim sisteminin bütünlüğü yeniden yapılandırılmış ve “duodenal switch” sonlandırılmış olunur. Daha yeni olarak geliştirilen “single anastomosis duodenal switch” , bu ameliyatın biraz daha kolaylaştırılmış bir şekli olup animasyonda bu yeni alternatif paylaşılmıştır.

 Duodenal switch ameliyatının faydaları ve dikkat edilmesi gerekenler

Zamanımızın kilo verdirme ve yeniden kilo almamak açısından en etkin ameliyatı olan “duodenal switch” yaklaşık 3 saat süren en komplike şişmanlık cerrahisi yöntemidir. “Duodenal switch” ‘ de; ölümcül risk oranı % 0.2 – 0.4 arasında olup makul sınırlardadır. Öte yandan hastalar fazla kilolarının % 80’inden fazlasını ameliyattan 12 yıl sonra bile halen kaybetmiş olarak kalacaklardır. Bu ameliyata özel bir yan etki bazı hastalarda ortaya çıkan “diyare” ve uzun dönemde eğer gereken ek destekler alınmaz ise ortaya çıkabilen beslenme bozuklukları ve bazı mineral ve vitamin eksiklikleridir.